氣管插管是危重癥患者維持氣道通暢的核心手段，但導(dǎo)管堵塞（如痰痂堵塞、異物阻塞、導(dǎo)管打折等）可在數(shù)分鐘內(nèi)引發(fā)缺氧、二氧化碳潴留，甚至心跳驟停。臨床數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)管堵塞若處理延遲超過(guò) 3 分鐘，患者缺氧性腦損傷發(fā)生率將提升 40%。因此，掌握 “快速評(píng)估 - 分級(jí)處理 - 后續(xù)監(jiān)測(cè)” 的應(yīng)急流程，是保障患者生命安全的關(guān)鍵。本文結(jié)合《成人氣道管理指南》與臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理導(dǎo)管堵塞的即時(shí)應(yīng)對(duì)策略。

一、導(dǎo)管堵塞的緊急評(píng)估：1 分鐘內(nèi)判斷關(guān)鍵信息

導(dǎo)管堵塞的應(yīng)急處理需先 “精準(zhǔn)判斷”，再 “對(duì)癥施策”。醫(yī)護(hù)人員需在 1 分鐘內(nèi)完成 3 項(xiàng)核心評(píng)估，為后續(xù)操作提供依據(jù)：

1. 生命體征與癥狀快速識(shí)別

• 缺氧表現(xiàn)：立即觀察患者血氧飽和度（SpO?），若 SpO?＜90%（吸氧狀態(tài)下），或出現(xiàn)發(fā)紺（口唇、甲床青紫）、煩躁不安、意識(shí)模糊，提示堵塞已導(dǎo)致通氣不足；若 SpO?＜80%，伴呼吸急促（＞30 次 / 分）、心率＞120 次 / 分，需判定為 “緊急堵塞”，需立即啟動(dòng)最高級(jí)別干預(yù)。

• 氣道壓力異常：查看呼吸機(jī)顯示的氣道峰壓（PIP），若 PIP 較基礎(chǔ)值升高＞10cmH?O（如基礎(chǔ)值 25cmH?O，現(xiàn)為 35cmH?O），且排除呼吸機(jī)管路打折，多為導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致氣流阻力增加；若氣道壓力驟降（＜10cmH?O），可能是導(dǎo)管脫出或堵塞后氣流無(wú)法傳遞，需同步檢查導(dǎo)管位置。

• 呼吸音與氣流監(jiān)測(cè)：用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音，若雙肺呼吸音減弱或消失，或僅單側(cè)聞及呼吸音（提示導(dǎo)管移位堵塞一側(cè)支氣管），需結(jié)合手控通氣判斷 —— 斷開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器手動(dòng)捏皮球，若感覺(jué)阻力極大（無(wú)法擠壓），或擠壓時(shí)患者胸廓無(wú)起伏，可確診導(dǎo)管堵塞。

2. 堵塞原因初步判斷

通過(guò)快速觀察與操作，初步區(qū)分堵塞類型，避免盲目處理：

• 痰痂 / 分泌物堵塞：多見(jiàn)于留置導(dǎo)管超過(guò) 48 小時(shí)、氣道濕化不足的患者，表現(xiàn)為堵塞前有 “痰鳴音”，吸痰管插入時(shí)感覺(jué)阻力增大，且吸出物為黏稠痰塊；

• 導(dǎo)管打折 / 移位堵塞：多與患者躁動(dòng)、翻身不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的堵塞，調(diào)整患者頭部位置（如從側(cè)臥位改為平臥位）后，氣道壓力或通氣情況有短暫改善；

• 異物堵塞：少見(jiàn)但兇險(xiǎn)，多為口腔分泌物、嘔吐物反流進(jìn)入導(dǎo)管，或護(hù)理操作時(shí)異物（如吸痰管斷裂）誤入，表現(xiàn)為堵塞前有 “嗆咳” 動(dòng)作，且氣道壓力急劇升高（＞40cmH?O）。

3. 患者基礎(chǔ)狀況評(píng)估

需同步快速了解患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡欠裼新宰枞苑渭膊　⒛X損傷）、導(dǎo)管留置時(shí)間（＞72 小時(shí)易形成痰痂）、是否使用鎮(zhèn)靜劑（鎮(zhèn)靜不足易躁動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位），這些信息將影響后續(xù)處理方案的選擇（如老年患者需更謹(jǐn)慎操作，避免血壓波動(dòng)）。

二、分級(jí)應(yīng)急處理：從 “初步干預(yù)” 到 “高級(jí)救援”

根據(jù)堵塞嚴(yán)重程度與原因，需按 “先簡(jiǎn)單后復(fù)雜、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)” 的原則，分三級(jí)實(shí)施應(yīng)急措施，核心目標(biāo)是在 5 分鐘內(nèi)恢復(fù)氣道通暢。

（一）一級(jí)處理：初步干預(yù)（適用于輕度堵塞，SpO? 90%-95%）

若患者僅表現(xiàn)為氣道壓力輕度升高、SpO?輕微下降，無(wú)明顯發(fā)紺，先采取以下簡(jiǎn)單措施，多數(shù)痰痂或輕微移位堵塞可通過(guò)此級(jí)處理解除：

1. 調(diào)整體位與導(dǎo)管位置

• 頭部體位調(diào)整：助手固定患者肩部，操作者用手托起患者下頜，使頭部后仰、頸部伸展（“嗅物位”），同時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 15°-30°），避免導(dǎo)管尖端貼附氣管壁；若懷疑導(dǎo)管打折，可輕輕拉動(dòng)導(dǎo)管（向外拔出 1-2cm，需確認(rèn)導(dǎo)管刻度，避免脫出），觀察氣道壓力是否下降。

• 翻身與拍背：若患者可耐受，將其從仰臥位改為側(cè)臥位，用空心掌從下往上輕拍背部（避開(kāi)腎區(qū)與脊柱），促進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)黏稠分泌物松動(dòng)，便于后續(xù)吸痰排出。

2. 加強(qiáng)氣道濕化與短時(shí)間高濃度吸氧

• 濕化干預(yù)：若為痰痂堵塞，立即通過(guò)呼吸機(jī)濕化罐提高濕化溫度（從 37℃升至 38-39℃，避免超過(guò) 40℃損傷黏膜），或用注射器抽取無(wú)菌生理鹽水（成人 5mL，兒童 2-3mL），斷開(kāi)呼吸機(jī)后，經(jīng)導(dǎo)管接頭緩慢注入（推注時(shí)間＞10 秒），注入后用簡(jiǎn)易呼吸器手動(dòng)通氣 3-5 次，稀釋痰液；

• 高濃度吸氧：將呼吸機(jī)氧濃度（FiO?）調(diào)至 100%，或通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器給予純氧，維持 SpO?＞95%，為后續(xù)操作爭(zhēng)取時(shí)間，避免缺氧加重。

3. 規(guī)范吸痰操作

這是解除痰痂堵塞的核心步驟，需嚴(yán)格遵循 “無(wú)菌、短時(shí)、低壓” 原則，避免操作不當(dāng)加重氣道損傷：

• 吸痰管選擇：選用外徑＜導(dǎo)管內(nèi)徑 1/2 的吸痰管（如 7.5mm 導(dǎo)管配 12F 吸痰管），避免吸痰管過(guò)粗導(dǎo)致通氣中斷；吸痰管需帶側(cè)孔，減少對(duì)氣道黏膜的摩擦。

• 負(fù)壓設(shè)置：成人負(fù)壓控制在 - 80~-120mmHg，兒童 - 40~-80mmHg，新生兒 - 20~-40mmHg，負(fù)壓過(guò)高易導(dǎo)致黏膜出血，過(guò)低則無(wú)法有效吸出痰液。

• 操作流程：戴無(wú)菌手套，將吸痰管緩慢插入導(dǎo)管，插入深度為 “導(dǎo)管長(zhǎng)度 + 1-2cm”（避免插入過(guò)深刺激氣管隆突引發(fā)痙攣），到達(dá)深度后開(kāi)啟負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢拔出（拔出時(shí)間＜15 秒）；吸痰后立即連接呼吸機(jī)，給予 100% 氧濃度通氣 2 分鐘，待 SpO?恢復(fù)至基礎(chǔ)值后，再評(píng)估堵塞是否解除。

（二）二級(jí)處理：進(jìn)階干預(yù)（適用于中度堵塞，SpO? 85%-90%）

若一級(jí)處理后，氣道壓力仍高、SpO?無(wú)改善，或堵塞原因疑似 “較硬痰痂”“導(dǎo)管部分移位”，需采取進(jìn)階措施：

1. 支氣管鏡下吸痰或痰痂清除

• 若科室配備床旁纖維支氣管鏡，立即通知內(nèi)鏡科或呼吸科醫(yī)生到場(chǎng)，在呼吸機(jī)輔助通氣下（FiO? 100%），將支氣管鏡通過(guò)導(dǎo)管插入氣道，直視下觀察堵塞位置與程度：若為痰痂，用支氣管鏡配套的活檢鉗夾取或負(fù)壓吸引清除；若為分泌物堵塞，可通過(guò)支氣管鏡注入生理鹽水（每次 5mL）沖洗后吸除。

• 操作期間需持續(xù)監(jiān)測(cè) SpO?與心率，若 SpO?＜85%，立即暫停操作，給予純氧通氣，待指標(biāo)恢復(fù)后再繼續(xù)。

2. 導(dǎo)管球囊放氣與重置

若懷疑導(dǎo)管移位導(dǎo)致堵塞（如導(dǎo)管尖端進(jìn)入一側(cè)支氣管），可嘗試：

• 先將導(dǎo)管球囊內(nèi)的氣體緩慢抽出（成人球囊容量通常為 5-10mL，抽氣時(shí)觀察壓力表，確保完全放氣）；

• 助手固定患者頭部，操作者用無(wú)菌鑷子輕輕將導(dǎo)管向外拔出，拔出距離參考導(dǎo)管體外刻度（如原刻度 24cm，可拔出至 22cm），同時(shí)用聽(tīng)診器監(jiān)聽(tīng)雙肺呼吸音，若雙肺呼吸音恢復(fù)對(duì)稱，立即重新充氣（球囊壓力維持在 25-30cmH?O），并通過(guò)胸片或二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管位置。

（三）三級(jí)處理：高級(jí)救援（適用于重度堵塞，SpO?＜85%，伴意識(shí)障礙）

若上述處理無(wú)效，患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧（SpO?＜80%）、意識(shí)模糊或心跳加快（＞140 次 / 分），需立即啟動(dòng) “緊急更換導(dǎo)管” 或 “有創(chuàng)氣道建立”，避免呼吸驟停：

1. 緊急更換氣管導(dǎo)管

• 準(zhǔn)備工作：立即準(zhǔn)備與原導(dǎo)管型號(hào)相同（或小一號(hào)）的氣管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)絲、注射器、簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器；若患者躁動(dòng)，可快速靜脈推注鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚 1-2mg/kg），避免操作時(shí)患者抵抗導(dǎo)致?lián)p傷。

• 操作流程：助手用簡(jiǎn)易呼吸器通過(guò)原導(dǎo)管給予純氧通氣（盡可能延長(zhǎng)預(yù)氧合時(shí)間，至少 30 秒）；操作者左手持喉鏡，右手將導(dǎo)絲插入原導(dǎo)管（導(dǎo)絲前端需超出導(dǎo)管尖端 2-3cm，避免損傷氣管黏膜）；確認(rèn)導(dǎo)絲位置無(wú)誤后，拔出原導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲快速插入新導(dǎo)管（插入深度與原導(dǎo)管一致）；新導(dǎo)管插入后，立即充氣（球囊壓力 25-30cmH?O），連接呼吸機(jī)，聽(tīng)診雙肺呼吸音，通過(guò)二氧化碳監(jiān)測(cè)儀確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（呼氣末二氧化碳分壓＞35mmHg）。

• 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：若導(dǎo)絲插入困難，不可強(qiáng)行推送，需立即停止操作，改用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩給氧（若患者已無(wú)自主呼吸，需進(jìn)行球囊面罩通氣），并呼叫麻醉科或急診科醫(yī)生協(xié)助。

2. 緊急環(huán)甲膜穿刺 / 切開(kāi)（終極救援措施）

若導(dǎo)管完全堵塞且無(wú)法更換（如導(dǎo)管斷裂、異物完全堵塞管口），患者出現(xiàn)呼吸驟停前兆（意識(shí)喪失、胸廓無(wú)起伏），需立即實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)，這是挽救生命的最后手段：

• 環(huán)甲膜穿刺：用 14G 靜脈穿刺針（帶導(dǎo)管），在環(huán)甲膜正中線（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的凹陷）垂直刺入，刺入后拔出針芯，將導(dǎo)管留在原位，連接簡(jiǎn)易呼吸器或氧氣裝置，給予高頻通氣（頻率 100-120 次 / 分，潮氣量 50-100mL）；

• 環(huán)甲膜切開(kāi)：若穿刺通氣不足，用手術(shù)刀在環(huán)甲膜處做 1-2cm 橫行切口，分離皮下組織后，用血管鉗撐開(kāi)環(huán)甲膜，插入小號(hào)氣管套管（或截取的氣管導(dǎo)管前端），固定后連接呼吸機(jī)，待患者生命體征穩(wěn)定后，再進(jìn)一步處理原堵塞導(dǎo)管。

三、應(yīng)急處理后的后續(xù)管理：避免再次堵塞

導(dǎo)管堵塞解除后，需通過(guò) 3 項(xiàng)關(guān)鍵措施，降低再次堵塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：

1. 持續(xù)生命體征與氣道監(jiān)測(cè)

• 解除堵塞后 30 分鐘內(nèi)，每 5 分鐘監(jiān)測(cè) SpO?、心率、血壓、氣道壓力，確認(rèn)指標(biāo)穩(wěn)定（SpO?＞95%，氣道壓力恢復(fù)至基礎(chǔ)值 ±2cmH?O）；

• 每 2 小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察呼吸機(jī)波形（如流速 - 容量環(huán)是否正常，有無(wú)平臺(tái)期延長(zhǎng)），若發(fā)現(xiàn)氣道壓力再次升高，需及時(shí)吸痰，避免分泌物再次堆積。

2. 優(yōu)化氣道護(hù)理方案

• 加強(qiáng)濕化：根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化方案（如痰液黏稠度 Ⅰ 度，采用加熱濕化；Ⅱ 度，加用霧化吸入，每次 20 分鐘，每日 4 次；Ⅲ 度，每 4 小時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水 3-5mL）；

• 規(guī)范吸痰頻率：根據(jù)患者痰液量調(diào)整吸痰間隔，一般每 2-4 小時(shí)吸痰 1 次，若患者咳嗽反射明顯、氣道內(nèi)有痰鳴音，需及時(shí)吸痰，避免痰液長(zhǎng)時(shí)間停留形成痰痂；

• 口腔護(hù)理：每日進(jìn)行 4 次口腔護(hù)理（用氯己定溶液擦拭口腔），減少口腔分泌物反流進(jìn)入導(dǎo)管，降低異物堵塞風(fēng)險(xiǎn)。

3. 并發(fā)癥處理與記錄

• 若吸痰或更換導(dǎo)管后出現(xiàn)氣道出血（吸出物帶血絲），需降低吸痰負(fù)壓，避免再次刺激，同時(shí)密切觀察出血量，若出血量增多（＞5mL），需遵醫(yī)囑給予止血藥物；

• 詳細(xì)記錄堵塞發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施、處理后效果（如 SpO?恢復(fù)時(shí)間、氣道壓力變化），分析堵塞原因（如濕化不足、患者躁動(dòng)），并針對(duì)性調(diào)整護(hù)理方案（如增加濕化溫度、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜）。

四、臨床案例：從堵塞到恢復(fù)的實(shí)操參考

某 ICU 患者（男性，65 歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重，氣管插管留置 5 天）在夜間突然出現(xiàn) SpO?從 98% 降至 88%，呼吸機(jī)氣道峰壓從 28cmH?O 升至 42cmH?O，雙肺呼吸音減弱。護(hù)士立即啟動(dòng)應(yīng)急處理：

1. 評(píng)估：判定為中度堵塞，疑似痰痂堵塞（患者痰液黏稠度 Ⅲ 度，近 6 小時(shí)未吸痰）；

2. 一級(jí)處理：將 FiO?調(diào)至 100%，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水 5mL，用 - 100mmHg 負(fù)壓吸痰，吸出大量黃色黏稠痰塊，吸痰后 SpO?升至 94%，但氣道壓力仍為 38cmH?O；

3. 二級(jí)處理：?jiǎn)?dòng)床旁支氣管鏡，鏡下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端有 1cm×0.5cm 痰痂，用活檢鉗夾取后，再次吸痰，氣道壓力降至 29cmH?O，SpO?恢復(fù)至 98%；

4. 后續(xù)管理：將濕化溫度從 37℃升至 38℃，加用每日 4 次霧化吸入，每 3 小時(shí)吸痰 1 次，后續(xù)未再發(fā)生堵塞。

五、結(jié)語(yǔ)

氣管插管導(dǎo)管堵塞的應(yīng)急處理，核心在于 “快” 與 “準(zhǔn)”—— 快速評(píng)估病情分級(jí)，精準(zhǔn)選擇處理措施，同時(shí)做好后續(xù)防控。醫(yī)護(hù)人員需熟練掌握從 “體位調(diào)整” 到 “環(huán)甲膜切開(kāi)” 的全流程操作，同時(shí)重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作（如護(hù)士快速吸痰，醫(yī)生準(zhǔn)備支氣管鏡或更換導(dǎo)管），才能在黃金救援時(shí)間內(nèi)恢復(fù)氣道通暢，保障患者生命安全。未來(lái)，隨著智能氣道監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展（如導(dǎo)管內(nèi)痰痂監(jiān)測(cè)傳感器），有望實(shí)現(xiàn)堵塞的提前預(yù)警，進(jìn)一步降低應(yīng)急處理的壓力，但規(guī)范的應(yīng)急操作仍將是臨床醫(yī)護(hù)人員的核心技能。